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上億騙保大案曝光，暴露醫(yī)藥零售行業(yè)的“陰暗面”

2024/10/23 14:36:24 來源：中訪網(wǎng) 【大中小】

近段時間，零售藥店行業(yè)發(fā)生了一件大事，四家涉事藥店、牽扯三家上市公司、金額超過億元，一時之間震驚整個藥店圈。

10月14日，據(jù)總臺央視新聞頻道曝光，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一些藥店出現(xiàn)了一些異常情況，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，其中一名參保人在兩年內(nèi)購藥費用竟然超過百萬。

國家醫(yī)保局后續(xù)調(diào)查之后，更是牽扯進三家上市公司。案件曝光背后，相關企業(yè)、整個行業(yè)的前景更加值得關注。

四家藥店騙保過億元，涉三家上市公司

據(jù)央視報道，國家醫(yī)保局調(diào)查組隨即對建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等四家涉事藥店展開調(diào)查，要求藥店提供近期患者購藥留存的相關票據(jù)，卻意外地發(fā)現(xiàn)上億醫(yī)保資金流失背后，竟是上萬張手寫假處方搞鬼，這些藥店提供的處方幾乎全都是醫(yī)院早已不用的手寫處方。

有關部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事藥店的操作很聰明，是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導協(xié)助虛假開藥，真真假假，很難辨別。上述在兩年內(nèi)購藥費用超過百萬的參保人，就是800天內(nèi)買了160盒阿伐曲泊帕進行服用，每盒7140元。而這種藥一般在慢性肝病相關血小板減少癥介入治療之前短期服用，使用量均很小，該患者的用量明顯不合常理。

為什么會出現(xiàn)實際用量超標的情況？答案已經(jīng)呼之欲出，因為每盒7140元的價格有利可圖。

事實上，此次涉案藥品基本都是價格高昂的“特藥”?！疤厮帯币话阒傅氖悄切┡R床價值高、患者急需、替代性不強的藥品。醫(yī)保部門為了減輕這些重病患者負擔，不少地區(qū)的特藥可享受不設起付線，報銷比例超過80%。

同時，對于“特藥”，醫(yī)保部門出臺了“雙通道”單行支付管理藥品政策，參保人在門診或藥店購藥就可購買已納入醫(yī)保的談判藥品或特藥，并可享受與醫(yī)保報銷政策一致的報銷待遇。

然而，正是因為醫(yī)保福利更好，騙保的獲利空間就更大。有業(yè)內(nèi)人士表示，涉事藥店是“兩邊得利”，一方面可以通過造假拿到更大的醫(yī)保報銷份額，另一方面也可以從廠商拿到按銷售額返點的服務費用，倒賣藥品還能獲得非常高的利潤。據(jù)虎嗅APP公眾號報道，據(jù)官方統(tǒng)計，2020年—2023年，經(jīng)由“雙通道”銷售出去的國談藥總金額增長了200%以上，其中，藥店的表現(xiàn)尤其亮眼。

只是沒想到，快速增長的背后，隱藏著這樣的“陰暗面”。那么本案4家涉事藥店騙保金額如此巨大，是何背景？

督查聚光燈已經(jīng)對準了特藥大藥房

據(jù)報道，本次被查的三家藥店都在上市公司旗下，包括港股上市公司思派健康及兩家A股上市公司漱玉平民、上海醫(yī)藥。

其中，漱玉平民還是有“前科”的。2024年6月，濟南市醫(yī)療保險事業(yè)中心發(fā)布處理決定：漱玉平民旗下南湖花苑店，存在用非醫(yī)保藥品或其他藥品串換成醫(yī)保藥品，并使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結算的違約行為，處罰結果顯示，該店被解除醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議。

2024年9月，濟南市衛(wèi)生健康委員會公布了《濟南市2024年8月無證行醫(yī)處罰情況》，其中，漱玉平民大藥店的一家門店出現(xiàn)在官方通報名單中，該店廉麗紅存在“非醫(yī)師行醫(yī)”的行為。

經(jīng)過此次騙保案的“大地震”，督查聚光燈已經(jīng)對準了特藥大藥房。10月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》的文件，對醫(yī)保藥品處方外配做出明確監(jiān)管規(guī)定，將全面加強處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。

新出臺的文件被業(yè)內(nèi)視作“最嚴”外配處方管理通知，文件尤其強調(diào)了定點零售藥店在外配處方管理中的責任，要求其認真檢查處方的真實性、規(guī)范性，并加強日常審核和監(jiān)管。強監(jiān)管之下，如果再不合規(guī)經(jīng)營，醫(yī)保定點零售藥店的“金飯碗”又要碎了。

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